经过近半年时间的研发,针对医院病历质量缺陷的自动化检测与核查功能模块正式上线,并融合在公司的病历质量管理系统中,从而使该软件产品实现了对全院环节病历形式质量的自动化普查、实时监测预警与质量控制,将质控人员从低层面的形式质量审查中解放出来,把更多精力投入到内涵质量的检查中,也为医生提供了预警提示等辅助功能,简化工作环节、大幅提高质控工作效率,促进了全院病历质量的整体提升。
1、自动核查主要功能
(1)病历形式质量自动审查与自动评分功能
依据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作规范》、《军队医疗病历书写与管理规则》及三级综合医院等级评审标准等设计病历自动核查功能,检测范围包括填写项自动核查、关联性自动核查、病历内容(内涵)自动核查。
(2)动态监控提示与分级预警功能
包括时限监测及预警,自动监测病历各项内容的书写时限,提前向医生提示和预警。如距离规定书写最后时限时间不足3个小时,进行黄色预警;如超过了规定书写时间,进行红色预警;危急值的自动预警提示、记录自动核查进行危急值的自动侦测,同时可检测病历中是否记录了相应内容。
2、运行效果
(1)通过建立独立于电子病历系统以外的第三方病历质量检测系统,利用计算机实现对全院100%病历的自动核查,使质控人员只需审查计算机不能完成的部分即可,以实现环节病历质量的全面普查。
(2)将质控专家由繁琐的形式质量审查中解放出来,进行病历深层内涵质量的检测工作。
(3)落实病历质量管理制度,规范医生书写行为,保证病历合格率,做到不让一份不合格的病历归档。